BULNES: FALLECE BOMBERO EN RESCATE

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3.- ANTECEDENTES DEL CUERPO DE BOMBEROS
AFECTADO

A.- Lugar en que presta servicios.
El Cuerpo de Bomberos afectado, fundado en el año 1940, presta servicios sobre una comuna de aprox. 425 Km2, con una población de aprox. 22.000 habitantes, de la cual un 63% es urbana y el resto (37%) rural.
Asimismo presta servicios en la especialidad de rescate vehicular en áreas geográficas de otras comunas, por razones de mayor cercanía, dado que el sector es atravesado por importantes rutas camineras.
B.- Salidas de material mayor a actos del servicio
Registra un promedio anual de unas 600 salidas del parque vehicular (material mayor), cuya mayoría corresponde a llamados sin emergencia (“otros servicios”), destacando unos 160 llamados a extinción de fuegos varios y unos 50 rescates vehiculares.
C.- Estructura y operatividad general del Cuerpo
Se trata de un Cuerpo conformado por tres Compañías. Posee dos cuarteles, uno de ellos en el centro de la ciudad principal de la comuna, con características de Cuartel General, que alberga los servicios generales de administración (Superintendencia, Secretaría
General, etc.) y además a dos Compañías y el otro cuartel está ubicado en un poblado a aprox. 11 Km. del anterior y es asiento de la Compañía restante. Tiene un total de 119 voluntarios, los cuales ingresan al servicio por acuerdo en sesión de los voluntarios de la respectiva compañía, sin exigencia de capacitación formal previa. Se observa, para efectos de formación, entrenamiento y capacitación la importancia del acceso a diversos cursos, en especial los ofrecidos por la Academia Nacional de Bomberos, cuya asistencia es facilitada y alentada por el mando y asumida por los voluntarios marcadamente según su interés e inquietud personales. Además existen instancias de formación llevadas adelante por el propio Cuerpo y sus Compañías.
Cuenta con un personal rentado de 2 funcionarios, que se denominan “Cuarteleros”, que prestan servicio en forma alterna en el Cuartel General, cuyas funciones son conducir el material mayor y conservar su operatividad y, asimismo, atender la Central de Comunicaciones en cuanto su tráfico telefónico. Además se dispone de una secretaria para labores administrativas.
En el aspecto operacional del Cuerpo debe tenerse en consideración que cuenta con quince voluntarios habilitados legalmente para conducir las diversas piezas de material mayor de dotación de la Institución, que en defecto del personal rentado (cuarteleros) las ponen en servicio, conducen y operan ante cualquier emergencia. Del examen de las bitácoras de dichos vehículos y del libro de novedades general del Cuerpo, que se llevan en orden y al día, se observa que esta puesta en servicio es muy expedita y el Cuerpo puede, en los hechos, contar en lapsos muy breves con el concurso de todo su
material mayor para enfrentar las emergencias.
También debe considerarse que el Cuerpo (salvo lo que se dirá respecto del vehículo destinado a rescate vehicular) no tiene asignado su material mayor a una compañía en particular, por lo que en las salidas a actos del servicio lo tripulan indistintamente el personal de cualquiera de las tres compañías.
Ante un llamado a acto del servicio, el primer carro (seleccionado según tipo de emergencia de acuerdo con una pauta: Fuego estructural, fuego en pastizales, rescate vehicular, etc.) sale conducido por al cuartelero de turno, con un personal mínimo de tres o cuatro voluntarios, que estén presente o lleguen, esto último suele ser muy rápido pues son varios los que viven y/o trabajen en sus cercanías. El resto del personal se dirige a los cuarteles para estar disponibles en caso que se precise la concurrencia de los demás carros en la emergencia en curso o se dirige a ella por sus propios medios (en vehículos de propiedad particular o VPP). Para tripular el material mayor se exige hacerlo uniformado.
La mayoría de los voluntarios cuenta con equipos radiales transceptores de su propiedad y todos tienen para efectos de identificación radial, lo mismo que los oficiales, un código numérico preasignado.
Se cuenta con una guardia nocturna en cada cuartel compuesta de cuatro voluntarios. No se cuenta con brigada juvenil o de cadetes.
No existen, como es habitual en los Cuerpos de Bomberos Chilenos, procedimientos estándar preestablecidos y normados de respuesta frente a los diversos tipos de emergencias. Tampoco programas específicos y obligatorios de formación y capacitación
D.- Mando activo
Respecto del servicio activo, el Cuerpo presenta la estructura tradicional de mando de los Cuerpos de Bomberos chilenos, uno a nivel de mando general o Comandancia, integrada por dos Comandantes y otro a nivel de compañía, de un capitán y dos tenientes en cada una de sus tres Compañías. Todos estos oficiales siguen el siguiente orden de prelación para asumir el mando del Cuerpo en emergencias: Comandante, Segundo
Comandante, Capitanes, Tenientes Primero y Tenientes Segundos. Si se registra la presencia simultánea de dos oficiales de compañía de igual rango, sin que haya ninguno de mayor jerarquía, prevalece para tomar el mando del Cuerpo el voluntario de mayor antigüedad como oficial en ese rango. Si no se encuentra presente ningún oficial, asume
el mando el voluntario de mayor antigüedad en el Cuerpo de entre los que se encuentren presentes en el lugar.
E.- Material mayor y menor
El parque vehicular activo comprende 6 vehículos. En el Cuartel General, además de un furgón de Comandancia, hay una dotación de 4 vehículos:
- Carro bomba Semi Urbano Renault Midlum 210.13, año 2004, identificado como B-2
- Carro bomba Semi Urbano Camiva ME 160.13, año 1998, identificado como BX-2
- Carro bomba Forestal Renault 4x4, año 1984, identificado como BX-1
- Carro bomba Renault de rescate vehicular, año 1984, identificado como R-1
Por su parte, en el otro cuartel existe un solo vehículo, Carro bomba Berliet 770 KB6, año 1981, identificado como B-1
El carro R-1, acondicionado y equipado para la especialidad de rescate vehicular, se considera de especial preocupación en su equipamiento y operación de los bomberos voluntarios de una compañía determinada. Aun así sigue la regla general de que puede ser tripulado por cualquier voluntario. Debe consignarse que se trata de un móvil que cuenta con material estándar completo de rescate de su especialidad, más un reducido material de cuerdas, pero no contaba al momento de la emergencia analizada con escalas ni con equipos de respiración autónoma (ERA). Es importante considerar que esta pieza de material mayor había entrado en operaciones en el Cuerpo afectado sólo 7 semanas ante de los hechos investigados (se trata de un carro reasignado), por lo que su experiencia en servicio era aún escasa.
A nivel de Cuerpo, el material menor con que se cuenta es de extinción de incendios y de rescate vehicular. No existe material para trabajo con materiales peligrosos. Si bien el material es el básico, no se observan carencias importantes para las exigencias habituales de operación del Cuerpo afectado. El equipo de protección personal de los voluntarios (EPP), sin ser normado, se observa de buena calidad.
Existen equipos de respiración autónoma (ERA) en los vehículos de extinción y se cuenta con un compresor para su recarga en el Cuartel General.
F.- Central de Comunicaciones
Se encuentra ubicada en la entrada del Cuartel General, en una sala habilitada especialmente para ello y cuenta con enlace telefónico y radial. Es operada por el personal rentado (cuarteleros) y por voluntarios especialmente habilitados y autorizados. En la práctica cualquiera de ellos asume esta función. Normalmente la alarma inicial la recibe telefónicamente el cuartelero de turno, quien emite el despacho inicial y luego sale en el primer vehículo que corresponda, asumiendo la operación de la Central voluntarios que lleguen al cuartel. Si la emergencia es importante, la Central es operada por dos o más personas. Se observa que un voluntario en especial, que permanentemente es ubicable en las cercanías del Cuartel General, ha hecho de este servicio su principal aporte a las labores bomberiles y es unánime entre el personal que se le califique como especialmente competente para estos efectos. Este voluntario se encontraba a cargo
de la operación de la Central al momento del incidente analizado.

 

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4.- DE LOS VOLUNTARIOS AFECTADOS
BVF: Incorporado al Cuerpo afectado en el año 2003. Perteneció como voluntario a otro Cuerpo de Bomberos por cerca de 20 años y además prestó servicios en ese mismo cuerpo en calidad de Cuartelero (personal rentado conductor). No registra cursos en la Academia Nacional de Bomberos (ANB)
BVL: Incorporado al Cuerpo afectado en el año 2006, sin actividad bomberil previa.
Registra en la ANB los siguientes cursos:
Año 2006
Resucitación Cardiopulmonar, registro 83020034
Año 2007
Historia de los Bomberos, registro 81010105
Misión de los Bomberos, registro 81020106
Formaciones y Desfiles, registro 81030103
Fuego, registro 82010026
Agua, registro 82020027
Medios de Extinción 82030025
Curso Clase F, registro 82030025
Nota: El registro de cursos en la ANB no incluye cursos no normados por ella que sean realizados a nivel de Cuerpo o Compañía.

5.- CONDICIONES ATMOSFERICAS DEL DIA DEL HECHO
Despejado, 20 º C, sin registrarse vientos de importancia.

 

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6.- ACAECIMIENTO DE HECHOS
A.- Incidente previo. A las 19:00 hrs. del 13 de diciembre de 2011 se recibieron en la Central de Comunicaciones varios llamados telefónicos avisando que en la Barraca Santa Clara, establecimiento del rubro cercano al poblado del mismo nombre, asiento del segundo Cuartel del Cuerpo, se estaba produciendo un incendio en una bodega. De inmediato se transmitió por el cuartelero de turno (Cuartelero 2) la alarma por vía radial y se dirigió al lugar el carro B-2, carro de primera salida de incendios estructurales, hora de salida anotada a las 19:02 hrs., conducido por Cuartelero 2, a cargo de un oficial maquinista y con una tripulación de otros 2 voluntarios. Pocos momentos después salió el carro B-1 del Cuartel de Santa Clara, conducido y tripulado por voluntarios de la 3era. Compañía, con dotación no especificada, que fue el primer móvil en llegar al lugar, seguido a los pocos instantes por el carro B-2. Luego, sucesivamente, fueron despachados al lugar los carros BX-2 conducido por maquinista 110, a cargo de Capitán Primera Compañía (clave radial 41), hora de salida anotada a las 19:05 hrs., sin tripulación adicional, y BX-1 (forestal) conducido por Cuartelero 1 (que se presentó a la unidad no obstante no estar de servicio), a cargo de un Teniente y con una tripulación adicional de un voluntario, hora de salida anotada a las 19:08 hrs. En total, se hicieron presentes en esta emergencia, 4 carros, 12 voluntarios (algunos llegaron al lugar en VPP) y los 2 cuarteleros. A cargo estuvo el 2º Comandante de la institución.

 

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B.- Desarrollo del Incidente previo. El trabajo de extinción en la bodega fue rápido y se usó material convencional de control de incendios y los equipos ERA de los diversos carros. Luego hubo una retirada paulatina del material, retirándose primero el carro forestal BX-
1, que se dirigió directamente al Cuartel General y luego el BX-2, éste último se dirigió a lavar material a un lugar cercano al Cuartel General.
C.- Recepción de alarma de 10-3 y despacho. A las 20:16 hrs. se recibió una llamada por fono celular en la Central de Comunicaciones del Cuerpo. Según lo señalado por el centralista (no existe grabación) la persona que llamaba, una mujer (la madre de la víctima civil fallecida), estaba muy nerviosa y no lograba contestar preguntas. Le pudo entender que había “una persona en un pozón” y que esto ocurría en el Fundo Santa Elvira, sector San Luis. El operador señaló que no estimó necesario hacer una contrallamada para verificar la alarma (la creyó de inmediato por el estado emocional de la mujer) y, al no poder obtener más datos de la alarma (por el mismo nerviosismo de la mujer), le dijo que la iba a llamar de nuevo. Con la información transmitió la alarma por radio, indicando “persona ahogándose en pozón en Fundo Santa Elvira, sector San Luis, en clave 10-3” (clave de salvamento o rescate no vehicular) e indicando como carro despachado el R-1. Debe hacerse notar que hay contradicción entre la mujer que llamaba y el operador sobre una eventual segunda llamada, que el operador de la Central niega haberla recibido y señala que, de haber existido, hubiese transmitido la información recibida. En todo caso, hay consenso que el carro R-1, ya en trayecto, requirió en varias oportunidades más información sobre el lugar preciso, a lo que la Central contestaba no poseer más datos. Debe señalarse que la Central cuenta con un sistema de registro de los números telefónicos desde los que se le efectúan llamadas, por lo que el operador confiaba en poder efectuar un llamado al celular para obtener más datos, pero no pudo hacerlo dado que éste registró como “número privado”.
D.- Salida del carro R-1. Al momento de la transmisión de la alarma descrita, el carro BX-1, como se dijo, se encontraba de regreso de la emergencia anterior y en las proximidades del Cuartel General, por lo que aceleró la marcha, llegó al Cuartel y su personal hizo un inmediato cambio de máquina al carro R-1, con la salvedad que el oficial a cargo en ese momento, el Capitán de la Primera Compañía (clave radial 41) cedió el mando (no podía concurrir a la emergencia por razones de trabajo) al Teniente 1º de la Segunda Compañía (clave radial 201). La hora de salida del carro R-1 desde el Cuartel General a esta nueva emergencia se anotó a las 20:20 hrs.
E.- Trayecto del carro R-1. De este modo, a los pocos momentos de recibida la alarma, se dirigió al lugar el carro R-1, conducido por Cuartelero 1, a cargo de 201 y con una tripulación de otros 5 voluntarios, entre los cuales iban el bombero voluntario fallecido (BVF) y el bombero voluntario lesionado (BVL). Cabe destacar que entre estos voluntarios iban bomberos de experiencia, incluyendo un ex comandante. El lugar despachado corresponde a un sector y no a una dirección determinada, por lo que el personal a bordo, sobre la base de la información de tratarse de un “pozón”, creyó que el lugar correspondía a un recinto en que existe una suerte de tranque, en el cual alrededor de un año y medio atrás se había ahogado un menor (que se conoce justamente como “Sector El Pozón”), ubicado en el sector señalado por la Central con entrada directa e inmediata por la Ruta 148. En el lugar, distante a pocos minutos en vehiculo (en la reconstrucción de trayecto el equipo investigador llegó a él en tres minutos de salir del Cuartel General), no se encontró a nadie, por lo que la tripulación lo descartó como sitio de la emergencia y de inmediato se decidió continuar a otro sector por también existir en él otros depósitos de agua, ubicado por la misma Ruta 148 pero pocos kilómetros más adelante. En este trayecto pasaron, sin notarlo, por el frente del lugar afectado, que da directo a la Ruta 148 (por la que se desplazaba el R-1). Al verlos pasar por el frente, desde el recinto afectado salió a buscarlos un vehículo particular conducido por uno de los operarios que estaba trabajando en el lugar del accidente (OP1) que alcanzó al móvil de Bomberos ( que quedó detenido a poca distancia por unos trabajos en la ruta) y lo guió al lugar de la emergencia. El equipo investigador estima que esta llegada se verificó en el lapso de entre 10 y 15 minutos de recibida la alarma inicial por teléfono celular (principalmente por las horas de salida de los distintos carros, apoyadas por las declaraciones de los diversos testigos y las distancias reales respectivas).

 

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F.- Descripción del lugar afectado y su situación. Se trata de una parcela en la cual existen en su interior dos casas habitación y algunas bodegas pequeñas, cuya principal actividad es un apiario. Está ubicada directamente a la Ruta 148, distante a pocos kilómetros del Cuartel General (el equipo investigador llegó a él en menos de 5 minutos de trayecto directo desde el Cuartel General). Cuenta con un acceso de tierra, desde esa ruta, de unos 5 metros de ancho, flanqueado por una arboleda, a cuya inmediata izquierda, a unos 60 metros de la Ruta 148, existe un pozo de agua de dos metros de diámetro y unos 10 metros de profundidad en el cual se estaban efectuando trabajos de ampliación (Ver fotografías Nºs 1 a 4). La
génesis de esta labor era que la hija de la dueña del predio (la VCF) había decidido iniciar actividades de cultivo de berries, para lo cual se necesitaba más agua. Para efectuar los trabajos se contrató informalmente a dos amigos de la VCF (OP1 y VCL), que no
efectuaban habitualmente estas labores. Para desarrollarlas llegaron en la mañana del día de los hechos en una camioneta, trayendo entre otros implementos una motobomba. Iniciaron sus labores alrededor de las 10 de la mañana. De lo que se pudo reconstruir es que la VCL bajó al interior del pozo y que, debido a que empezó a subir el nivel de agua, bajaron a su interior la motobomba reseñada (marca Firman, modelo SGP 80H, de 5,5 HP, SFE 160), la cual ubicaron en la parte superior de un tambor vacío de metal de 200 litros de capacidad, asegurada con una cuerda cuyo otro extremo quedó en la superficie.
Mediante el relato de los testigos sobre el nivel que el agua alcanzaba en relación a la altura del tambor (este implemento fue examinado por el equipo investigador en el mismo lugar, ver fotografía Nº 5), se puede determinar que en el pozo al momento de los hechos el agua alcanzaba unos 80 centímetros de profundidad. Asimismo el pozo contaba con un tubo vertical de metal de 6 cm. de diámetro, (“puntera”) que se usa para hacer circular por su interior el agua extraída de su interior. Se desconoce el modo y tiempo exacto de hacer funcionar esta motobomba en el interior del pozo, pero alrededor de las 20:00 horas el OP1 llamó a gritos a la VCF y a su madre, en razón de que la VCL, que se encontraba en el interior del pozo, se había desmayado.
Ante esto, la VCF se amarró una cuerda a la cintura y ayudada por su madre y por OP1 bajó al interior del pozo. Abajo se desamarró la cuerda y ató con ella la cintura de la VCL e instó a que las dos personas que estaban arriba la subieran. Arriba el otro operador le
propuso a la madre atarlo a la camioneta y tirarlo, pero la madre le contestó negativamente, por temor a lesionarlo. Sin embargo, previo a izar al desmayado, el OP1, por estimar que ayudaría a despejar el lugar, izó la motobomba tirando con su camioneta su cuerda de aseguramiento. Luego, entre la madre y el OP1 trabajosamente se subió al VCL, al cual dejaron a un costado, luego de constatar que, aunque inconsciente, estaba respirando. Sin embargo, cuando arrojaron de nuevo la cuerda al interior del pozo, para con ella izar a la VCF, ésta ya no pudo ocuparla y se fue desvaneciendo. Ante esto la madre efectuó la llamada de emergencia a la Central de Bomberos. Ya no hay acciones relevantes de este grupo de personas, salvo que, como se indicó, al ver que el carro R-1 pasaba de largo frente al predio en su trayecto por la Ruta 148, el OP1 lo fue a buscar en su camioneta.
G.- Llegada del carro R-1 y situación inicial. Dada la información transmitida por la Central, la tripulación del carro R-1 se había organizado para efectuar una operación de rescate de un persona en un tranque, pero al arribar al lugar y estacionarse al lado del pozo se encontraron con una situación muy diversa, esto es, una persona desvanecida en el fondo de un pozo de agua de unos 10 metros de profundidad. Hay unanimidad en que el oficial a cargo (201) no indagó las causas de esta situación, en que no se le informó que hubo una motobomba operando en el interior del pozo y en que no dio ninguna orden de operación. Sí se solicitó la presencia en el lugar de un carro dotado de escalas y de ERA. Ante esta solicitud, la Central de Comunicaciones dio la salida al carro BX-2, cuya tripulación al oír el despacho inicial del carro R-1 había suspendido la labor de lavado de material (que, por lo demás, estaba concluyendo) y se dirigió al Cuartel General, lugar donde ya había arribado cuando se le envió al lugar del 10-3 (hora de salida anotada a las 20:28 hrs.) y se dirigió al lugar conducido por un maquinista, a cargo del Segundo Comandante (clave radial 2) y con una tripulación de otros 3 voluntarios.

 

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H.- Primeras maniobras en el lugar de la emergencia. En la ausencia de órdenes de operación por parte del mando in situ, el grupo de bomberos que inicialmente se había organizado para hacer un rescate de una persona desde un tranque, se preparó para hacer descender un bombero (BVL) a través de colocarle un arnés y anclar una cuerda, ligada al arnés por medio de un mosquetón y un descendedor “8” (Ver fotografías Nºs 6 y 7). Sin embargo, sin orden alguna para ello y ni siquiera advertir al resto del personal, el BVF bajó al fondo del pozo deslizándose por el tubo vertical de metal (“puntera”). Esta maniobra, de iniciativa individual e inconsulta, además de inesperada, restó aún más la posibilidad de efectuar una labor coordinada en el lugar. Sus compañeros, al ver este descenso, aceleraron la labor de bajada del BVL que estaban preparando para ello, lo que finalmente se hizo sin línea de seguridad y mediante rappel. El BVL previamente le había consultado al OP1 por la profundidad del agua, quién le señaló ser baja. Ninguno de los dos voluntarios que descendieron llevaba equipo de protección personal (EPP) completo, sólo llevaban botas y jardinera y el BVL llevaba además guantes (esto es, sin casco, chaqueta ni ERA, implementos esto últimos no transportados en el carro R-1). Asimismo, cabe consignar que el BVL, antes de colocarse el arnés atendió brevemente a la VCL, comprobando que estaba con signos vitales estables, pero no todos los voluntarios se percataron de la presencia de esta persona en el lugar.
I.- Labor de los voluntarios en el interior del pozo. El primer voluntario que bajó, BVF, tomó el cuerpo de la joven desvanecida (VCF) y la trató de reanimar. Se le sumó el segundo voluntario que bajó en rappel (BVL) y, dada la inconsciencia de la víctima, a la cual pusieron sobre el tambor (en el mismo lugar en que anteriormente estaba emplazada la motobomba), se solicitó un arnés, un ambú y una camilla de canastillo para izarla. Estos implementos fueron bajados por el personal ubicado en la superficie y el BVL inició maniobras de ventilación con el ambú (que no se bajó con equipo de oxígeno), pero ante su nula respuesta y falta de signos vitales gritó a sus compañeros de la superficie la clave 7-3 (“cadáver en el lugar”) al paso que trataban de prepararla para izarla en el canastillo. En ese momento el BVL se percató que el BVF empezaba a desvanecerse y avisó esta situación a gritos a la superficie, a la par que trató de retirar su propia cuerda (pasada a través del “8”) para con ella izar al BVF. Sin embargo, el BVL al momento de tratar de realizar esta maniobra, él mismo también se empezó a desvanecer, lo que fue notado por el personal de superficie, que resolvió subirlo tirando de la cuerda ligada al “8”. Hay consenso que esta maniobra resultó positiva, logrando izar al voluntario que venía ya totalmente desvanecido, sólo en razón de que la cuerda presentaba un nudo (lo cual evitó que simplemente se deslizara hacia arriba por el “8”, lo que habría tenido consecuencias fatales), el cual el BVL no recuerda haberlo hecho, pero el personal de superficie también dice haberlo visto maniobrar la cuerda en el arnés antes de perder por completo la conciencia. Se estima que el tiempo que permaneció el BVL en el fondo del pozo no excedió los 5 minutos. De inmediato se dispuso su traslado a un centro de salud por la
primera ambulancia que llegó al lugar (que se hizo presente antes de que llegar el segundo carro de bomberos), al paso que la segunda unidad médica en arribar hizo lo propio con el VCL.

 

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J.- Labores posteriores. Aproximadamente en los momentos en que se izaba el cuerpo de BVL, hizo su arribo en el lugar el carro BX-2, (que no entró por el camino de acceso para no entorpecer las maniobras de una ambulancia, que llegó previamente, solicitada por la Central de Comunicaciones) cuyo oficial a cargo (Segundo Comandante) prohibió hacer nuevos descensos inmediatos al pozo, ordenando antes preparar escalas y un voluntario totalmente equipado para ello. El Segundo Comandante pidió un tercer carro para apoyar esta labor, despachando la Central el carro, B-2, hora de salida anotada a las 20:42 hrs., conducido por Cuartelero 2 y a cargo de un voluntario, sin otra dotación. Para la labor descrita se unió, mediante correas, una escala de dos cuerpos con una simple, las que se colocaron hacia la base del pozo y por ellas descendió el Capitán de la Primera Compañía (41) con EPP completo, incluyendo ERA, más arnés de seguridad y línea de vida, como también una cuerda para recuperar los cuerpos de las dos personas desvanecidas (VCF y BVF) en el fondo del pozo. Ya en la superficie el personal de salud sólo pudo limitarse a constatar el fallecimiento de ambos.
En total, asistieron a la emergencia 3 carros (R-1, BX-2 y B-2), los dos cuarteleros y 20 voluntarios (8 de ellos en VPP). El último carro (R-1) se retiró del lugar pasada la medianoche, por haber cooperado con personal policial de investigación.

 

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7.- CAUSA DE MUERTE Y LESIONES SUFRIDAS
Tanto VCF como BVF, consignan, según las respectivas autopsias, “causas no determinadas” en cuanto el motivo de sus decesos. Esta conclusión se emite a la espera del resultado del informe de ampliación de causa de muerte, aún no recibido en la carpeta de investigación de la Fiscalía Local del Ministerio Público, que debe hacerse sobre la base de diversos exámenes de laboratorio (histológicos, toxicológicos, de cloruremia, de plancton pulmonar y de carboxihemoglobina), todo lo cual permitirá en definitiva determinar la causa precisa de los fallecimientos. Sin embargo, los hallazgos macroscópicos en los cuerpos y el resultado de los exámenes descritos que ya se encuentran disponibles, permiten con toda seguridad adelantar un resultado de muertes por asfixia (ya sea por presencia de monóxido de carbono o por sumersión secundaria a ella) A su vez, los dos lesionados fueron traslados al hospital local, cuyo facultativo de turno les diagnosticó a ambos lesiones de mediana gravedad, constituyendo “intoxicación monóxido de carbono e hipotermia severa” las de VCL y “sutura compleja párpado superior derecho, intoxicación por monóxido de carbono e hipotermia” las del BVL, este último presenta un cuadro de recuperación favorable y no se esperan secuelas permanentes.

8.- DEL MONOXIDO DE CARBONO
Se trata de un gas inodoro, incoloro, inflamable y altamente tóxico, su fórmula química es CO y puede causar la muerte cuando se respira en niveles elevados. Se produce por la combustión incompleta de sustancias como gas, gasolina, parafina, carbón, petróleo, tabaco o madera. Las chimeneas, las calderas, los calentadores de agua o calefones y los aparatos domésticos que queman combustible, como las estufas u hornillas de la cocina o los calentadores a parafina, también pueden producirlo si no están funcionando bien. Su peso molecular es 28, siendo muy similar al del aire (29), es decir su densidad relativa de vapor es 0,97.
Sobre el monóxido de carbono y el incidente analizado
Fórmulas técnicas nos permiten, a partir de la capacidad de una motobomba (y sus valores nominales de caudal, presión, potencia y revoluciones por minuto), estimar el porcentaje de monóxido de carbono generado en función del tiempo de operación.
En función de los datos nominales de la motobomba participante en esta investigación y en base a cálculos de estimaciones de generación de CO se puede asumir que a los 2 minutos de operación de la motobomba al interior del pozo (volumen conocido) las ppm de CO excedían el límite NIOSH (1200 ppm).
Lo anterior nos lleva a afirmar que, al momento del arribo del personal de bomberos al lugar, la VCF ya estaba en condición de fallecida. Este aspecto, obviamente, era esencial al momento de definir el tipo de emergencia enfrentada y tener su adecuado correlato en la estrategia a seguir.

 

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9.- FALENCIAS OBSERVADAS EN EL MANEJO DE LA
EMERGENCIA ANALIZADA
Escapa al ámbito del presente informe el establecer con característica de definitivo el modo de llevar adelante un Rescate en Espacios Confinados (REC), más aún considerándose que se trata de un tipo de emergencia que requiere poseer una gran cantidad de material, son de baja periodicidad (de hecho, ninguno de los voluntarios entrevistados señaló haber participado antes en un emergencia real de REC) y son de una alta exigencia en capacitación. Sin embargo, para el equipo investigador resultan evidentes las siguientes falencias, las que se presentan sin asignarles un orden de importancia:
A.- Deficiente evaluación de la escena.
En el lugar no se desarrolló una evaluación primaria de la escena, en cuanto averiguar de las dos personas presentes (OP1 y la madre de la VCF) el origen y circunstancias de la emergencia y un monitoreo en 360º. Baste para estos efectos considerar que ninguno de los voluntarios entrevistados señala haber preguntado algo en tal sentido ni haberse percatado de la existencia de una motobomba en el lugar, menos que haya estado en operación en el fondo del pozo. Tampoco hubo una evaluación secundaria, esto es, de las condiciones propias del pozo donde se debía operar (considérese, por ejemplo, que se utilizó un ambú con la VCF sin equipo de oxígeno y, más aún, se dejó operar personal en el fondo del pozo sin ERA) todo lo cual demuestra falta absoluta de consideración de los riesgos presentes en la escena.
B.- Deficiente definición de estrategia de la respuesta.
El desarrollo de los hechos evidencia que, por falta de la evaluación descrita en el punto anterior, no se definió una estrategia de respuesta adecuada, que debió variar de una acción de REC a una fase de recuperación de víctima.
C.- Inexistencia de mando efectivo en los inicios del trabajo.
El análisis de los hechos conduce indefectiblemente a la conclusión de que en los momentos iniciales (los más cruciales en toda emergencia) hubo una absoluta carencia de un mando efectivo en cuanto las fases de evaluación, definición de estrategia de trabajo y su ejecución. Que no se haya contado con información previa suficiente, que en la escena hubiese elementos distractores (como que la motobomba haya sido sacada del interior del pozo en forma previa al arribo del personal y la presión psicológica ejercida por la madre de la VCF sobre el equipo de rescate) o que haya existido una maniobra inconsulta de alto riesgo de un miembro del equipo de rescate (la del BVF) permite darle una dimensión de explicación a lo sucedido, pero, al mismo tiempo, obliga a dar énfasis en la necesidad de contar un mando preparado para afrontar las infinitas peculiaridades que pueden estar presentes en cualquier trabajo de emergencia y más aún en un REC.
D.- Inexistencia de Procedimiento de Rescate.
Esta conclusión nos parece tan evidente que basta para asentarla el señalar el desconocimiento total sobre su manejo con que se enfrentó la emergencia (no se evaluó la escena, se improvisó la técnica de descenso, no se ejecutaron labores propias de inmovilización, extracción y traslado de pacientes y, por sobre todo, se ignoraron las condiciones mínimas de seguridad personal de los voluntarios).
E.- Falta de capacitación en la especialidad.
Sumado a lo anterior, se observa ausencia de desarrollo de protocolos de trabajo en REC. Lo anterior dado que se omitió la evaluación inicial (hubo desconocimiento de existencia de atmósfera peligrosa), el planeamiento de la intervención, el considerar la seguridad del personal, y el desarrollo de una operación controlada. No puede dejar de anotarse que los riesgos y características propias de una emergencia REC ya anotados, hacen que ellas deban ser objeto de especial consideración por parte del mando, en cuanto la capacitación, equipamiento, necesidad de procedimientos previos y control de la operación.
F.- Falta de equipamiento para responder frente a rescate técnico complejo. En las operaciones iniciales no se contó con material apropiado de cuerdas y hubo una ausencia total de escalas y de ERA y no se usó EPP completo. No se puede reprochar que en el lugar del suceso no hubiese material de emergencias químicas ni analizador de gases debido a que el Cuerpo de Bomberos afectado carece de los mismos.
G.- Presencia de actuaciones de riesgo o acciones inseguras. Los dos descensos de los voluntarios comentados deben considerarse como actuaciones de riesgo o acciones inseguras debido a las condiciones que se efectuaron, esto es, sin evaluación de la situación, sin el EPP mínimo, sin ERA y sin sistema de recuperación desde la superficie.
Sin embargo obviamente merece una mayor atención la conducta del BVF, dado que su actuar fue totalmente individual e inconsulto, dificultando aún más una actuación coordinada del grupo de rescate. Una acción de esta naturaleza, sin orden previa y ni siquiera un aviso de su ejecución, aunada a su más que evidente temeridad por la obvia situación de inseguridad, debe ser enteramente proscrita en toda operación bomberil y advertida enérgicamente en toda capacitación y entrenamiento.
H.- En cuanto el desempeño de la Central de Comunicaciones. Por último, aunque claramente hubo insuficiencia en la información que recopiló y, por ende, transmitió la Central de Comunicaciones sobre la ubicación del lugar de la emergencia y sus características específicas, no se estima una deficiencia operativa propiamente tal en el suceso que se analiza, dado que las limitaciones propias de quién llamó a la Central, por su estado emocional, y la circunstancia de mantener un número privado en su celular, impidió, a nuestro entender, un mejor desempeño en esta aspecto de la emergencia.
En síntesis: Se analiza una concatenación de factores que desembocó en un desenlace fatal, a saber,
a) Ausencia de información previa suficiente,
b) Creencia del personal de dirigirse a una emergencia distinta a un REC,
c) Ausencia de mando efectivo,
d) Acción de riesgo individual,
e) Falta de capacitación, procedimientos y equipamiento,

 

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10.- COMENTARIO FINAL
El equipo investigador no puede dejar de consignar su esperanza que, a la brevedad, existan en todo el país:
a) Procedimientos estándar preestablecidos y normados de respuesta frente a los diversos tipos de emergencias;
b) Equipos adecuados de protección personal y de material menor suficientes para garantizar tanto la seguridad del personal como su adecuado desempeño;
c) Capacitación mínima obligatoria para todo bombero voluntario que ingrese a prestar servicios; y
d) Cursos de perfeccionamiento accesibles durante toda su carrera bomberil activa.
Lo anterior pues ello, obviamente, contribuirá no sólo a aumentar la eficacia y eficiencia de la labor bomberil nacional, sino especialmente a incrementar la seguridad del personal durante su desarrollo.
Estas exigencias nos parecen ineludibles y urgentes frente a los complicados desafíos que depara la vida moderna al desempeño de la labor bomberil.

Junta Nacional de Cuerpos de Bomberos, Santiago, Chile.
Enero de 2012

 

[Elkete]

Buena, ¿quién sabe algo del "Informe Definitivo" que se menciona en la última línea de la Primera Parte?.